「館林ケーブルテレビ新社屋竣工記念ディスカバリーキッズ科学実験館 コズミックカレッジ」お申し込み

■参加希望時間帯※必須
午前の部 10:30~12:30(10:00開場)
午後の部 14:30~16:30(14:00開場)
どちらでも可

■参加希望者
保護者

お子様
■保護者 氏名※必須1人目
■保護者 年齢※必須
■保護者 性別※必須
女性 男性
■保護者 住所(代表)※必須
 郵便番号
 都道府県
 郡・市町村

 町域名

 番地
 建物名(部屋番号)
■保護者 連絡先※固定・携帯どちらか1つは必須
 固定電話
 携帯電話
 メールアドレス※必須(応募完了メール送信先)
■お子様 氏名※必須1人目
■お子様 年齢※必須
■お子様 性別※必須
女性 男性
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